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Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Qualitätsmanagement-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung vom 18.10.2005

Im folgenden soll eine detaillierte Übersicht über die Inhalte der einzelnen Paragraphen der Richtlinie erfolgen, Dazu werden die einzelnen Paragraphen der Richtlinie einzeln vorgestellt, der Inhalt sinngemäß wiedergegeben und kurz kommentiert.

 

 § 1 Zweck der Richtlinie ...........................................................................................................................................

In diesem ersten Abschnitt wird nochmals klargestellt, dass alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Psychotherapeuten und medizinischen Versorgungszentren nach dem Sozialgesetzbuch (§135a Abs. 2 Nr. 2 SGB V) dazu verpflichtet sind, erstens ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement einzuführen und auch zukünftig weiterzuentwickeln. Um nicht kleine Praxen mit unverhältnismäßig hohem personellem und finanziellem Aufwand zu benachteiligen oder gar zu zerstören – hier wurde in letzter Zeit von vielen ärztlichen Kollegen oft gefürchtet, dass sie wegen der zusätzlichen Kosten für Qualitätsmanagement ihre Praxen schließen müssten – wurde klargestellt, dass der Aufwand für die Einrichtung und die Weiterentwicklung des Qualitätsmanagement in einem angemessenem Verhältnis zur Größe der Praxis stehen müsse. Dabei werden sowohl personelle als auch strukturelle Verhältnisse der Praxen berücksichtigt. Die Rechtsgrundlage für die Regelung der grundsätzlichen Anforderungen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagement durch den Gemeinsamen Bundesausschuss finden sich in §92 in Verbindung mit § 135 a S. 1 Nr. 1 2. Alt. SGB V mit Gültigkeit für alle Ärzte, Psychotherapeuten und medizinische Versorgungszentren, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen.

 

§ 2 Ziele eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

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Das Ziel der Einführung und Weiterentwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements ist zum einen die kontinuierliche Sicherung der Qualität in der medizinischen und psychotherapeutischen Versorgung, zum anderen wird aber durch diese Implementierung von Standards auch schon eine Verbesserung der medizinischen Versorgung angestrebt. Sehr deutlich wird herausgestellt, dass bei allen Aktivitäten eine systematische Patientenorientierung für unverzichtbar gehalten wird. Mit dieser klaren Aussage gleich zu Beginn der Regelungen wird erneut sichtbar, dass nun auch im niedergelassenen Bereich des Gesundheitswesen vermehrt der Patient als Kunde angesehen wird und die berechtigte Forderung gestellt wird, alle Abläufe und Maßnahmen möglichst an den Wünschen und Vorstellungen des Patienten auszurichten.

Qualitätsmanagement soll die Arbeitszufriedenheit der Praxisleitung und der Praxismitarbeiter erhöhen. Hier werden neben dem primären Auftrag der Praxen – nämlich der medizinischen Behandlung der Bevölkerung mit qualitativ hochwertigen Dienstleistungen – auch Elemente des bisher in Arztpraxen häufig vernachlässigten Personalmanagements festgelegt. Um diese Arbeitszufriedenheit sowohl der Praxisinhaber als auch der Praxisteams zu ermöglichen, werden einige heute übliche Vorgehensweisen überdacht werden müssen, um neue Wege zu finden. Gerade auch heute noch im Gesundheitswesen oftmals stiefmütterlich betrachtete Themen wie Arbeitszeitregelungen, Motivation, Teamorientierung und Vergütungssystem werden in Zukunft durch die Implementierung von Qualitätsmanagement eine höhere Bedeutung erhalten als bisher.

Qualitätsmanagement ist die Aufgabe aller Praxismitarbeiter und ist von der Praxisleitung in eine an konkreten Zielen ausgerichtete Praxispolitik und –kultur einzubetten. Dies bedeutet zuerst einmal ein intensives Auseinandersetzen der Ärzte, um eine möglichst auf die Bedürfnisse und Rahmenbedingungen der eigenen Praxis zurechtgeschnittene Praxispolitik ins Leben zu rufen und aus dieser konkrete Ziele zu erarbeiten, die auf den einzelnen Mitarbeiter heruntergebrochen werden können.

Um in Zukunft eine Qualitätssicherung zu gewährleisten, sollen relevante Abläufe in der Praxis identifiziert, systematisch aufbereitet und durch die hierbei erreichte Transparenz Risiken erkannt werden.

Der Objektivierung und Messung von Ergebnissen der medizinischen und psychotherapeutischen Versorgung kommt dabei eine wesentliche Bedeutung zu. Hier wird es wichtig sein, geeignete Möglichkeiten zu finden, wie sich Qualität im medizinischen Bereich objektiv und auf einfache Weise messen lässt und wie die Ergebnisse vergleichbar gemacht werden können.

Qualitätsmanagement zielt darauf ab, alle an der Versorgung Beteiligten angemessen einzubeziehen. Dies setzt eine strukturierte Kooperation an den Nahtstellen der Versorgung voraus.

 

§ 3 Grundelemente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

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Bevor die einzelnen Grundelemente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements genannt werden, soll die getroffene Unterteilung der Bereiche vorgestellt werden, in die die Praxen aufgeteilt wurden:

 

  • Bereich Patientenversorgung
  • Bereich Praxisführung, Mitarbeiter, Organisation

 

Der Autor bezweifelt, ob diese Trennung in nur zwei Bereiche wirklich geeignet ist und warum hier nicht die Systematik der bereits heute existierenden zahlreichen Qualitätsmanagement-Systeme übernommen wurde. Welche Konsequenzen diese Unterteilung in nur zwei Bereiche hat, kann heute noch nicht beurteilt werden. Die Vermutung liegt nahe, dass einer der Hauptgründe für die Benennung von nur zwei Bereichen die Intention war, nicht den Stellenwert der Patientenversorgung als Grundtätigkeit zu mindern. Entsprechendes findet sich auch in den Erläuterungen des Gemeinsamen Bundesausschusses, der durch die Unterteilung den besonderen Stellenwert einer optimierten Patientenversorgung als Ziel der Einführung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagement herausstellen möchte.

Rein fachlich scheint diese Unterteilung voreilig. Themen wie die Strukturierung von Abläufen und Prozessen können ohne effizientes Praxismanagement nicht optimiert werden. Gleichzeitig können Themen wie Marketing, Patientenorientierung und professionelle Kommunikation nicht losgelöst vom Behandlungsspektrum betrachtet werden.

 

Als einzelne Grundelemente werden in der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses folgende Elemente einzeln erwähnt:

 

  • Für den Bereich Patientenversorgung:
    • Ausrichtung der Versorgung an fachlichen Standards und Leitlinien entsprechend dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse
    • Patientenorientierung, Patientensicherheit, Patientenmitwirkung, Patienteninformation, -beratung
    • Strukturierung von Behandlungsabläufen

 

  • Für den Bereich Praxisführung, Mitarbeiter, Organisation
    • Regelung von Verantwortlichkeiten
    • Mitarbeiterorientierung (z.B. Arbeitsschutz, Fort- und Weiterbildung)
    • Praxismanagement (z.B. Terminplanung, Datenschutz, Hygiene, Fluchtplan)
    • Gestaltung von Kommunikationsprozessen (intern/extern) und Informationsmanagement
    • Kooperation und Management der Nahtstellen der Versorgung
    • Integration bestehender Qualitätssicherungsmaßnahmen in das interne Qualitätsmanagement

 

 

§ 4 Instrumente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

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Hier werden Maßnahmen und Aktivitäten aufgezeigt, mit denen Qualitätsmanagement in den Praxen durchgeführt werden kann:  

  •  Festlegung von konkreten Qualitätszielen für die einzelne Praxis, Ergreifen von Umsetzungsmaßnahmen, systematische Überprüfung der Zielerreichung und erforderlichenfalls Anpassung der Maßnahmen,

  • Regelmäßige, strukturierte Teambesprechungen,

  • Prozess- und Ablaufbeschreibungen, Durchführungsanleitungen,

  • Patientenbefragungen, nach Möglichkeit mit validierten Instrumenten,

  • Beschwerdemanagement,

  • Organigramm, Checklisten,

  • Erkennen und Nutzen von Fehlern und Beinahefehlern zur Einleitung von Verbesserungsprozessen,

  • Notfallmanagement,

  • Dokumentation der Behandlungsverläufe und der Beratung,

  • Qualitätsbezogene Dokumentation, insbesondere

    •   Dokumentation der Qualitätsziele und der ergriffenen Umsetzungsmaßnahmen,

    •   Dokumentation der systematischen Überprüfung der Zielerreichung (z. B. anhand von Indikatoren) und der erforderlichen Anpassung der Maßnahmen.

 

Diese ausgezählten Instrumente sind Teil der gängigen Qualitätsmanagement-Systeme und stellen für diejenigen Personen, die sich bereits mit Qualitätsmanagement beschäftigt haben, im großen und ganzen keine wirklichen Neurungen dar. Hier wurden Grundelemente des Qualitätsmanagement auf den Sektor der ambulanten medizinischen Versorgung übertragen.

 

§ 5 Zeitrahmen für die Einführung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

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Hier wird klargestellt, dass die Etablierung von Qualitätsmanagement-Elementen in der vertragsärztlichen Praxis nicht sofort erfolgen muss, sondern innerhalb von vier Jahren nach dem In-Kraft-Treten der Richtlinie. Mit diesem In-Kraft-Treten ist erst nach der Zustimmung des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziales zu rechnen. Man geht davon aus, dass zu Beginn des Jahres 2006 mit einer Veröffentlichung im Bundesanzeiger und damit mit dem IN-Kraft-Treten gerechnet werden kann.

Ärzte, die eine vertragsärztliche Tätigkeit neu beginnen, werden ebenfalls innerhalb von vier Jahren nach Aufnahme dieser Tätigkeit Qualitätsmanagement vollständig einführen müssen.  

Mit dieser relativ langen Frist ist der gefürchtete Zeitdruck deutlich relativiert worden. Vier Jahre sollten für die meisten Arztpraxen ausreichen, um sich mit dem Thema Qualitätsmanagement zu beschäftigen, sich für ein bestimmtes System zu entscheiden und die einzelnen Anforderungen umzusetzen. Der Zeitrahmen wurde bewusst so lange gewählt, um auch denjenigen Praxen, die aus Kapazitäts- oder wirtschaftlichen Gründen eine raschere Umsetzung nicht hätten durchführen können, genügend Zeit für die Einführung zu gewähren.

 

§ 6 Einführung und Weiterentwicklung

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Die Einführung und Weiterentwicklung von Qualitätsmanagement ist nach dem Entschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses in mehreren Phasen vorgesehen. Die einzelnen Phasen sind:  

  • Phase I: Planung
  • Phase II: Umsetzung
  • Phase III: Überprüfung
  • Phase IV: fortlaufende Weiterntwicklung

 

1.      Planung:  

Die Planung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements muss innerhalb von zwei Jahren (entweder nach In-Kraft-Treten der Richtlinie oder nach Aufnahme einer vertragsärztlichen Tätigkeit) erfolgen. Diese Phase dient vornehmlich der Analyse und Planung konkreter Umsetzungsmaßnahmen. Als Elemente der Planung werden mindestens gefordert:

§         eine schriftliche Selbstbewertung des Ist-Zustandes der Praxis hinsichtlich der Ziele und Inhalte eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

§         das Festlegen von konkreten Zielen für den Aufbau eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

Empfohlen wird zusätzlich die Teilnahme an Fortbildungskursen insbesondere im Hinblick auf die Grundelemente und Instrumente nach den §§ 3 und 4.

In Praxen, in denen mehrere Vertragsärzte tätig sind, ist ein Vertragsarzt zu benennen, der verantwortlich für das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement zuständig ist.

Praxen, die mehr als drei vollzeitbeschäftigte nicht-ärztliche Mitarbeiter beschäftigen, sollten ebenfalls einen für das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement zuständigen nicht-ärztlichen Mitarbeiter benennen. 

 

2. Umsetzung:  

In dieser Phase, die weitere zwei Jahre in Anspruch nimmt, werden die in der Planungsphase erarbeiteten Analysen und Planungen konkret umgesetzt. Am Ende der Phase müssen alle Grundelemente (nach §3) unter aller Instrumente (nach §4) eingeführt sein. Die Reihenfolge der Umsetzung ist unerheblich und kann von den einzelnen Praxen entschieden werden. 

 

3. Überprüfung:  

Anschließend an die Umsetzungsphase erfolgt ein Jahr später eine Selbstbewertung der Praxis inklusive Messung der Zielerreichung der Prozess- und Ergebnisqualität.  

 

4. fortlaufende Weiterentwicklung:  

Diese Phase beginnt nach Abschluss der Überprüfung und ist fortlaufend, das heißt kontinuierlich. Während dieser Phase wird als Mindestanforderungen die Durchführung von jährlich einer Selbstbewertung explizit gerfordert. Ziel dieser Phase ist eine langfristige Integration von Qualitätsmanagement als Routineaufgabe in den Praxisalltag.

 

 

§ 7 Qualitätsmanagement-Kommissionen

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Zur Bewertung der Einführung und Weiterentwicklung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements werden bei den Kassenärztlichen Vereinigungen Qualitätsmanagement-Kommissionen eingerichtet, die mit mindestens drei Mitgliedern besetzt sind.  Die Mitglieder einer Qualitätsmanagement-Kommission müssen eine besondere Qualifikation im Qualitätsmanagement besitzen (z. B. Zusatzbezeichnung „Qualitätsmanagement“ der Bundesärztekammer oder vergleichbare Qualifikationen) und sind zur Neutralität verpflichtet. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen auf Landesebene sollen insgesamt einen zusätzlichen Vertreter mit entsprechender Qualifikation in eine Qualitätsmanagement-Kommission entsenden.

Die Bewertung des erreichten Einführungs- und Entwicklungsstandes erfolgt nach den inhaltlichen Vorgaben dieser Richtlinie auf der Grundlage der Darlegung nach § 8 S. 1 bis 3. Bei der Bewertung sind die Besonderheiten der einzelnen Praxis (z. B. kein Patientenkontakt oder keine Mitarbeiter) zu berücksichtigen. Die Ergebnisse der einzelnen Bewertungen sind durch die Qualitätsmanagement-Kommission standardisiert zu dokumentieren. Die Kassenärztliche Vereinigung übermittelt die Ergebnisse jedes Kalenderjahres gemäß Anlage 2 bis zum 30.04. des Folgejahres an die Kassenärztliche Bundesvereinigung. Diese fasst die Ergebnisse der Kassenärztlichen Vereinigungen, gegliedert nach Fachgebieten und Kassenärztlichen Vereinigungen, in einem Bericht zusammen und stellt diesen bis zum 30.06 des Folgejahres dem Gemeinsamen Bundesausschuss zur Verfügung.

Die Qualitätsmanagement-Kommissionen nehmen ihre Tätigkeit spätestens im fünften Quartal nach dem In-Kraft-Treten dieser Richtlinie auf.  

 

§ 8 Darlegung ..............................................................................................................................................

Dieser Paragraph regelt die systematische Überprüfung des Qualitätsmanagement in den Arztpraxen. Dazu fordern die Kassenärztlichen Vereinigungen jährlich mindestens 2,5 % zufällig ausgewählte Vertragsärzte zu einer schriftlichen Darlegung des erreichten Einführungs- und Entwicklungsstandes des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements ihrer Praxis auf. Für diese Überprüfung müssen mindestens Angaben zum zeitlichen Ablauf und zu den ergriffenen Maßnahmen im Sinne von § 6 Abs. 2 und 3 gemacht werden sowie entsprechende Unterlagen zur Verfügung gestellt werden. Falls die eingereichten Unterlagen für eine Bewertung nicht ausreichen, kann die Qualitätsmanagement-Kommission weitere Unterlagen von den einzelnen Vertragsärzten anfordern oder sie auffordern, ihre Maßnahmen zur Einführung und Weiterentwicklung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements mündlich vor der Kommission darzulegen.

Sofern die Qualitätsmanagement-Kommission bei ihrer Bewertung mehrheitlich zu dem Ergebnis kommt, dass der nach § 6 vorgegebene Einführungs- und Entwicklungsstand des Qualitätsmanagements in einer bestimmten Arztpraxis noch nicht erreicht ist, berät sie den Vertragsarzt, wie der erforderliche Stand in einem angemessenen Zeitraum erreicht werden kann.  

 

§ 9 Evaluation ..............................................................................................................................................

Der Gemeinsame Bundesausschuss überprüft nach Ablauf von fünf Jahren nach In-Kraft-Treten der Richtlinie den Grad der Einführung und Weiterentwicklung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Sinne der Richtlinie. Gleichzeitig überprüft der Gemeinsame Bundesausschuss die Wirksamkeit und den Nutzen des Qualitätsmanagements im Hinblick auf die Sicherung und Verbesserung der vertragsärztlichen Versorgung insbesondere auf der Grundlage der zusammenfassenden Berichte nach § 7 Abs. 2 Satz 5 sowie von publizierten Studien, die versorgungsrelevante Ergebnisse der Einführung von Qualitätsmanagementsystemen und –verfahren insbesondere in der Bundesrepublik Deutschland untersuchen. Besonderer Stellenwert kommt dabei vergleichenden Studien zu, die anhand von Ergebnisindikatoren Aussagen zur Wirksamkeit von Qualitätsmanagementsystemen zulassen (siehe Anlage 1). Anschließend entscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss auf der Grundlage der Bewertung der bis dahin vorhandenen Wirksamkeits- und Nutzennachweise nach Satz 2 über die Akkreditierung von Qualitätsmanagementsystemen und über die Notwendigkeit von Sanktionen für Vertragsärzte, die das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement unzureichend einführen oder weiterentwickeln.

   

 § 10 In-Kraft-Treten ..............................................................................................................................................

 Die Richtlinie tritt am Tag nach ihrer Bekanntmachung im Bundesanzeiger in Kraft. Dies wird nach heutigem Stand voraussichtlich zu Beginn des Jahres 2006 der Fall sein.  

 

Einsatz und Entwicklung von Qualitätsindikatoren zur Überprüfung der Wirksamkeit von einrichtungsinternem Qualitätsmanagement ..............................................................................................................................................

Für die Messung der erreichten Qualitätsziele ist essentiell, dass Indikatoren gewählt werden, die verlässlich, objektiv und auch vergleichbar sind. Im folgenden wird eine Übersicht darüber gegeben, was unter Qualitätsindikatoren verstanden wird und welche Bedingungen erfüllt werden müssen, damit Qualität in Form von Qualitätsindikatoren gemessen werden kann.

Ein Qualitätsindikator muss demnach verschiedene Eigenschaften besitzen  

  • Es muss sich im eine messbare Größe zur aussagekräftigen Abbildung der Gesundheitsversorgung handeln
  • Es muss belegt sein (oder zumindest ein fachlicher Konsens darüber bestehen), dass der Indikator geeignet ist, medizinische oder psychotherapeutische Versorgungsqualität im zeitlichen Verlauf darzustellen
  • Er muss zuverlässig sein
  • Er muss valide sein
  • Er soll im Regelfall aus bereits angewandten Indikatorensystemen für die Gesundheitsversorgung ausgewählt werden.
  • Die einzelnen Qualitätsindikatoren sollen sich auf verschiedene Bereiche wie die Praxisorganisation, Prävention, Diagnostik und Therapie häufiger Erkrankungen sowie die Patientenorientierung in der Versorgung beziehen, um die Qualität umfassend abzubilden
  • Zur Aufwandsbegrenzung empfiehlt sich insbesondere die Nutzung ohnehin dokumentierter, weil vorgeschriebener oder empfohlener Indikatoren der vertrags-ärztlichen Versorgungsqualität, z. B. im Rahmen der im SGB V vorgesehenen Disease-Management- oder der Qualitätssicherungsverfahren nach dem SGB V.

     

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Auch nach Veröffentlichung der Richtlinie herrscht Unsicherheit, welche QM-Systeme geeignet sind und wie die praktische Umsetzung von statten gehen soll. Wichtig ist auf jeden Fall die Integration, Schulung und Motivation des Praxisteams. Qualitätsmanagement ist zwar primär eine Aufgabe der Praxisführung, muss aber von allen Praxismitarbeitern verinnerlicht und "gelebt" werden, um wirklich erfolgreich zu sein.

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Diese Seite wurde aktualisiert am:

7. September 2015

 

 

 

 

 

 

 

 

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